「生殖科普」再生育二胎的营养策略
摘 要
“单独二孩”政策是我国人口发展的重要战略决策，再生育孕产妇的营养问题是妇幼健康服务的重要方面，本文主要结合国内外孕产妇营养的新指南或标准，对孕期及母乳期的体质量管理、重要营养素摄入量、饮食行为及营养指导流程等营养策略进行探讨。
关键词
再生育; 孕产妇; 营养
我国正式出台“单独二孩”政策，是近 40 年来中国生育政策最重大的调整。在政策实施过程中，我们将面临公共医疗资源再分配，以及妇幼医疗保健服务需求“井喷”等问题与挑战。
当前中国计划再生育人群，总体来看，经济条件较好，受教育水平更高，自我保健意识更强，因此，营养指导与保健服务需求也更大。
中国再生育营养问题主要包括: 孕产妇高龄及辅助生殖技术导致妊娠并发症发生率增加，二胎剖宫产增加引发母乳喂养困难，导致婴幼儿过敏性疾病发病率增加等; 其中，保证孕产期营养素均衡是预防的关键，可通过改善和维护良好的宫内环境， 有效降低与避免诸如高危妊娠、妊娠并发症、高危围产儿及出生缺陷等。本文主要针对再生育二胎 营养均衡问题展开分析。
1、科学管理孕期体质量，预防产后体质量滞留
体质量变化是体现营养状况最简单直接的指标之一，由于前一胎体质量控制不理想、产后体质量滞留或两胎间隔时间过近造成的生育性肥胖，导致妇女生育二胎前孕前体质量超标，孕期体质量增长空间缩小，体质量控制困难加大，大大增加了妊娠期并发症和不良妊娠结局发生的可能性。
我国目前尚无孕期体质量增长的推荐标准，参照美国孕前体质量指数( body mass index，BMI) 标准( 2009 年版) ，孕期体质量增长范围分别为: 12. 5～ 18 kg( 孕BMI<18. 5 kg/m2) 、11.5 ～ 16kg( 孕前 18. 5 kg / m2≤BMI≤24. 9 kg / m2) 、7 ～ 11. 5 kg( 孕前 25 kg / m2 ≤ BMI ≤ 29. 9 kg / m2 ) 、5 ～ 9kg ( 孕前BMI≥30 kg / m2) 。临床上应重点关注再生育孕妇的“孕早期体质量增加”，2011年 Morisset等［1］发现，孕期体质量增加过多，尤其是“孕早期体质量过快增长”增加了妊娠期糖尿病( gestational diabetesmellitus，GDM) 发生危险，GDM 组和对照组相比， 体质量增加显著 ［( 3. 40 ± 0. 42vs 1. 87 ± 0. 16) kg， P≤0. 01］，已将其列为“独立影响因素”。
一项 15 年的队列研究发现: 体质量超标组孕前BMI 更高［( 22. 3± 1. 5vs20. 5± 1. 6 ) kg / m2，P＜0. 001］，孕期体质量增长幅度更大［( 16. 3 ± 4. 3vs13. 6 ± 3. 7) kg，P ＜ 0. 001］; 超重组产后 1 年到产后 15 年体质量增长更快［( 11. 1 ± 6. 5 vs 4. 5 ± 6. 5) kg，P ＜ 0. 001］，15 年后的 BMI 值更高［27. 5 ± 2. 6 vs 22. 5 ± 2. 4)kg / m2，P ＜ 0. 001］，在规避年龄、生育次数和社会经济因素干扰后，是否母乳喂养是体质量超标的重要影响因素之一［2］。另一项系统研究表明，节制饮食加运动和单纯节食均有助于产后妇女减轻体质量，但两者结合更能维持体成分中的瘦体质，并改善产妇的心肺功能，而单纯节制饮食则仅仅只能减少脂肪组织［3］。故对产后准备再生育的妇女来说，应尽量选择母乳喂养、节制饮食并增加体力运动，有效控制体质量，待 BMI 恢复到正常范围后再开始备孕。
2、科学合理二胎孕产期营养素摄入
2. 1 能量摄入要适量并动态调整
适量摄入能量不仅仅是维持孕产妇健康、良好体型、体成分构成及理想活动水平的需要，也是满足胎儿组织生长需要和乳母泌乳的需要。
再生育孕妇的能量需要量( estimated energy requirement，EEＲ) 与孕妇年龄、基础代谢率、孕前体质量、孕期体质量增长、体力活动情况、妊娠阶段、产后是否母乳喂养等相关。
《中国居民膳食营养素参考摄 入量》( 2013 版) ［4］( 以下称为“新标准”) 降低了孕前 EEＲ 标准，轻、中、重度体力活动水平成年女性 EEＲ 分别为1 800kcal、2 100 kcal、2 400 kcal，比 2 000 版分别降低了 300 kcal、200 kcal 和 300 kcal。新标准 EEＲ 建议孕早期不需要增加额外的能量摄入( 忽略这一点是造成许多孕妇孕早期体质量增长过多的主要原因) ; 同时，建议孕 4 ～ 6 月增加 300kcal，孕 7 ～ 9 月增加 450kcal，乳母增加 500kcal，但绝对值比 2000年版推荐标准已降低。GDM 孕妇的膳食能量控制更加严格，可依据孕前 BMI ＜ 18. 5 kg / m2、18. 5 ～24. 9kg / m2、≥25kg / m2，分别在孕期给予平均值为 ( 2 000 ～ 2 300、1 800 ～ 2 100、1 500 ～ 1 800) kcal / d 的能量。
2. 2 保证蛋白质摄入量，尤其关注孕晚期
蛋白质摄入量占总能量的 15% ～ 20% 。妊娠期蛋白质的量、质和供能比是满足胎儿生长发育的关键。随着生活水平的提高，孕妇优质蛋白质摄入量也逐步提高，相应的，蛋白质推荐量有所下调，新标准基于轻、中、重度体力活动水平成年女性蛋白推荐摄入量( recommended nutrient intake，ＲNI) 分别为 55 g / d、60 g / d、70 g / d，孕早中晚期推荐分别增加 0、15g / d、30g / d，乳母增加 25g / d。这里需要强调增加孕晚期蛋白质摄入量，甚至超过乳母期，因为约82% 蛋白储备是在孕晚期。
2. 3 控制脂肪总量，保证适量 n － 3 多不饱和脂肪酸摄入
不论孕前、孕期和产后，建议脂肪供能比控制在 20%～ 30% 范围内。其中，饱和脂肪酸限制在7% 以内，尽量减少反式脂肪酸的摄入。
值得重视的是，再孕妇女对 Omega － 3 多不饱和脂肪酸( omega － 3 polyunsaturated fatty acid，ω －3PUFA) 的摄入。研究证实 ω － 3PUFA 是细胞基底膜的重要组成物质，并对胎儿及婴幼儿的大脑发育、维持正常神经系统功能、免疫功能及视网膜光感受器的发育至关重要，它还是体内许多抗炎因子和炎症介质合成底物，可有效降低妊娠期胰岛素抵抗、血脂异常、高血压等发生率［5］。同时，孕期和母乳期膳食摄入 ω － 3PUFA 的量与胎盘脐带及母乳中含量呈正相关，促使婴儿在儿童期 IQ 值更高、运动协调能力和社会交往能力更强［6－ 7］。
新标准增加了 ω － 3PUFA 中二十二碳六烯酸( docosahexaenoicacid， DHA ) +二十碳五烯酸( eicosapentaenoic acid， EPA ) 的 适 宜 摄 入 量( Adequate Intake，AI) 为 250mg，其中 DHA≥200mg( 与ESFA 2010 年的推荐量一致) 。2014 年 FDA［8 － 9］ 对孕产妇摄入鱼的量提出新建议: 为保证摄入足量ω － 3PUFA，同时兼顾美国环保署对深海鱼含有最低限度重金属含量的建议，每周应至少摄入 340 g 鱼，但尽可能选择重金属含量低的深海鱼类，如虾、鳕鱼、鲑鱼、鲶鱼、罗非鱼等，避免选择鲨鱼、旗鱼、方头鱼和王鲭鱼等。鉴于也有研究显示，孕早期摄入高剂量 ω －3PUFA 制剂或其他鱼油产品，妊娠中末期高血压的发病率会增加 4. 7 倍［10］。建议内陆地区无法足量摄入深海鱼类的孕产妇在膳食平衡的基础上，可从孕中期开始适量补充 DHA 制剂直至哺乳期结束。
2. 4 足量摄入碳水化合物，注意膳食纤维摄入比例
碳水化合物是保证充足能量摄入的首选，占人体摄入能量的 50% ～ 65% ，但还需考虑增加膳食纤维摄入比例。新标准提出孕期每日总碳水化合物的平均需要量( estimated average requirement，EAＲ) 为 130 g，乳母 160 g，故建议再孕产妇须保证足量碳水化合物摄入，并优选低血糖指数食物，同时保证膳食纤维每日摄入量 25 ～ 30g，这是能量平衡的关键。有研究证实膳食总纤维摄入、谷物纤维和水果纤维均与 GDM 发生率呈负相关，膳食总纤维每增加10g / d，GDM 发生危险性降低 26% ，谷物纤维或水果纤维每增加 5g / d，GDM 发生危险性降低 23%和 26%［11］。
2. 5 科学适量补钙
钙是孕产妇最需要的宏量营养素之一，孕期补钙可显著降低妊娠期收缩压、舒张压及子痫的发生率，并与后代远期的血压具有相关性。新标准中钙ＲNI 在成年女性 800 mg / d 基础上，孕早期不增加， 孕中期、孕晚期及乳母期分别增加 200mg / d，可耐受最高摄入量( tolerable upperintake level，UL) 为2 000mg / d，与以往相比，最大区别在于孕晚期和乳母期 ＲNI 下降了 200 mg。补钙建议主要通过乳制品摄入，必要时补充适量钙制剂。
2. 6 预防缺铁性贫血，注重适度补铁
缺铁性贫血在妊娠期发病率一直居高不下，可导致孕期体质量不增、早产儿、低体重儿、胎儿宫内发育迟缓、妊娠期高血压等。新标准铁的 ＲNI 在孕早、中、晚期及乳母期分别为 20、24、29、24mg / d，并建议孕前有贫血的妇女尽量纠正贫血后再生育二胎。但补铁不能过量，有研究显示，控制混杂因素后，在孕前和孕早期，血色素正常的妇女额外的高铁摄入可能会增加 GDM 的危险性，所以预防性补铁适可而止，建议以膳食补充为主［12-13］。
2. 7 适量摄入碘，预防过量
孕妇比非孕妇多需约 66% 的碘，补碘在孕早期尤其重要，直接关系到胎儿大脑发育。碘盐和海产品是碘的主要来源，在我国实施全民补碘后，不同区域存在碘缺乏和过量共存现象。新标准推荐成年人碘 ＲNI 从 150ug / d 降为 120ug / d，但孕妇推荐量从200 ug / d 增加为225 ug / d，乳母增加为240 ug / d;同时，碘 UL 值从 1 000 ug / d 降为 600ug / d。有研究认为，当孕妇膳食碘摄入超过 500μg / d 时可能引起相应的健康危害，当尿碘浓度大于 250μg / L 时， 可出现亚临床甲状腺功能低下［14］。建议再孕妇女在孕早期多摄入海产品，每周至少 1 ～ 2 次，注意监测碘营养水平。
2. 8 高龄孕妇与乳母期保证足量摄入维生素 A
维生素 A 是一种脂溶性维生素，在体内可以蓄积，孕期不足或过量均会引起不良后果。欧洲一项横断面研究显示［15］，孕妇血清维生素 A ＜ 0. 7umol / L的比例达 37.9% 。规避收入和教育因素后，年龄 35～ 49 岁的孕妇维生素 A 缺乏比例是 15 ～ 24 岁孕妇的 2. 23 倍( 95% CI: 1. 31，3. 81) ，故备孕的高龄产妇需要摄入足量维生素A。
维生素 A 来源包括: 食物、强化食物、维生素 A 制剂、多维元素片、孕妇奶粉等。新标准在对成年女性维生素 A 的 ＲNI 在 700 μgＲE / d 的基础上，对孕产妇推荐量在孕早、中、晚期及乳母期分别增加0、70、70、600 μgＲE / d。建议再生育妇女孕早期不增加，孕中晚期适当增加，乳母期大量增加，同时在选择食物时学会识别营养标签，预防过量。
2. 9 增加户外活动，通过日照补充维生素 D，不足时额外补充
维生素 D 是维持机体生命的必需营养素，除了与钙代谢的密切关系外，近几年大量研究证实，维持孕产期正常血浆维生素 D3 水平与胎儿骨骼生长和神经代谢等密切相关，维生素 D 与 GDM、先兆子痫危险性增加也存在较大相关性［16］。
新标准主要针对中国女性普遍日照不足，将成年女性维生素 D 从 2000 年的 200 IU / d 提高至 400 IU/ d，孕产期维生素 D 的ＲNI 不变，但 UL 从 800 IU/ d提高到了 2 000IU/ d，所以建议孕产妇增加户外活动时间，通过日照补充维生素 D，不足时再通过食物或者制剂补足，尤其是第一胎合并妊娠并发症的孕产妇。
2. 10 孕前提前补充叶酸，孕期和母乳期持续补充 叶酸
在体内参与氨基酸和核苷酸代谢，是细胞增殖、组织生长和机体发育不可缺少的营养素，可以有效降低胎儿神经管缺陷或其他畸形发生的风险。
研究发现［17］，无论是对照组还是 GDM 组，孕妇摄入的叶酸都远低于推荐量，GDM产妇母乳期间尤其明显，故建议:叶酸应在备孕的孕前三个月开始补充，整个孕期都可补充，产后蔬菜摄入不足的 乳母( 尤其是 GDM) 需要额外补充。可服含叶酸的复合维生素片。新标准叶酸的 ＲNI 为孕期 600 ug / d， 乳母 500ug / d，UL 为 1 000ug / d。
3、合理安排膳食，适宜体力活动
由于孕妇易出现“加速饥饿”现象，少食多餐、定时定量进餐和选择搭配食物是基本要求，建议早、中、晚餐能量分别占总能量的10% ～ 15% 、30% 、30% ，加餐能量占 5% ～ 10% ，日间每隔 2 ～ 3 h 进一次餐，按照孕产妇各期的膳食宝塔的各类食物比例来分配食物。体力活动安排建议每次进食后 30 min 开始运动，进行 30 ～ 40 min 的中低强度的有氧运动，其中可有短暂休息，运动后休息 30min，运动频率至少 3～ 4 次/ 周。
4、通过健康教育与营养门诊，对再生育妇女进行全面营养指导
4. 1 开展再生育妇女营养健康教育
健康教育是一种受众广、传播快的营养宣传模式，可通过孕妇学校、妈妈课堂、孕妇沙龙、专家访谈、营养热线等方式，让再生育孕产妇快速获得营养知识。有条件的地方可通过网络健康教育课堂或营养社交网络平台进行教育、交流与咨询。
4. 2 开设“孕产妇营养门诊”，对再生育妇女进行筛查评估和营养诊疗
有研究显示，前一胎有过 GDM 病史的妇女再次妊娠时，发生 GDM 的可能性为 30% ～ 50% ，除此以外，影响再次妊娠 GDM 发生率的独立因素还包括年龄≥35 岁、妊娠期高血压、第一胎过期产或早产、两次妊娠间隔时间更长及再次妊娠为多胎、种族等［18 － 19］。
营养门诊实施再孕前夫妻双方的高危筛查、再生育评估，通过膳食调查、临床检测、体格检查和营 养计划的门诊流程，实现对再孕产妇营养代谢疾病的营养治疗、体质量管理、膳食和体力活动的监测等。
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作者： 张 琚 熊 庆
来源：CHINESE JOUＲNAL OF FAMILY PLANNING ＆ GYNECOTOKOLOGY
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