如何诊断肺栓塞?│临床必备
医脉通导读
急性肺栓塞可明显干扰循环，影响气体交换。急性压力超负荷导致右心室（RV）衰竭被认为严重肺栓塞（PE）导致死亡的主要原因。PE的诊断对于往后选择治疗方案非常重要，下面给大家介绍临床上应如何诊断肺栓塞。
作者丨氯化钾广东药科大学附属第一医院
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PE诊断简要概述
图1.急性肺栓塞临床症状以及体征（来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南） 首先从临床症状进行诊断，急性PE的临床体征和症状是非特异性的。在大多数情况下，对患有呼吸困难，胸痛，晕厥或咯血的患者会怀疑PE。在某些情况在PE可能无症状表现或在诊断检查其他疾病时偶然发现。如在上图的症状及体征中，呼吸困难及气促发生率达80%-90%，但很多呼吸道疾病均可引起该症状。而且血管栓塞的部位不同呼吸困难的程度亦不同，中央型肺栓塞时发生较急且较严重，外周血管阻塞时症状较轻并且短暂。尽管为非特异性症状，对疑似PE的患者，我们应该积极行下一步检查。 辅助检查：对每一位呼吸困难、胸痛的患者进行一系列PE诊断的辅助检查是不必要的。同时，若患者缺乏PE的高危因素如：年龄<50岁; 脉搏<100次/分钟; SaO2> 94％; 无单侧腿部肿胀; 无咯血; 最近无创伤或手术;无静脉血栓栓塞（VTE）史; 且无口服激素等，可建议不必进行诊断性检查。 PE诊断性检查
1.D-二聚体 由于同时激活凝血和纤维蛋白溶解，在急性血栓形成的情况下血浆中的D-二聚体水平升高，但是D-二聚体升高并不能确诊PE，D-二聚体仅能用作排除性诊断，当D-二聚体含量<500ug/L，可基本排除急性PE。 2.胸片 胸片可出现动脉栓塞部位肺纹理减少、稀疏等，但均无特异性。一般用于排除呼吸困难或胸痛的其他原因。 3.心电图 心电图的异常通常表现为V1～V4的T波倒置和ST段异常；部分病例可V1中的QR征，SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置），以及不完整或完整的右束支阻滞。但上述表现通常在严重的PE病例中发现，较轻微的病例中，窦性心动过速可能是唯一的异常。
图2 肺栓塞心电图表现如图可见T波倒置以及典型的SIQⅢTⅢ征（图片来源：ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature） 4.计算机断层扫描肺血管造影(CTPA) CTPA是对疑似PE患者肺血管系统成像的首选方法：选择性肺动脉造影为PE诊断的“金标准”。其敏感度约为98％，特异度为95％～98％。可分别从直接征象（肺动脉充盈缺损）或间接征象（肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失）进行诊断。
图3 肺栓塞CTPA检查双侧主肺动脉（箭头处）可见血栓形成，明显充盈缺损（图片来源：Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism 5.肺通气/血流灌注（V/Q）显像 V/Q显像是诊断PE的重要方法。典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。V/Q可优先应用于临床概率较低且门诊X线正常的门诊患者，年轻（特别是女性）患者，孕妇，造影剂引起的过敏反应和严重肾功能衰竭的患者。V/Q扫描成像分3类，分别为正常、高度可能及非诊断性异常。当出现分类为正常时可停止使用抗凝治疗。
图4 肺栓塞V/Q显像右上叶和左下叶存在V/Q比例失调（图片来源：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism） 6.肺血管造影 既往肺血管造影被认为是诊断PE的金标准，但由于其有创以及CTPA可提供相似的诊断准确性，现已被CTPA取代。
图5 肺栓塞肺血管造影图A左肺的肺动脉造影显示肺动脉中血栓伴有钙化 图B 经治疗后，复查肺血管造影结果（图片来源：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism） 7.磁共振血管造影（MRA） 大规模研究结果表明，虽然此技术很有前景，但由于其灵敏度低，且在大多数紧急情况下的可用性低，尚未为临床实践做好准备。 表1 各种检测手段的优缺点
（点击看大图）
8.超声心动图 急性PE可能引起RV压力超负荷和功能障碍，可通过超声心动图检测。但是阴性结果并不能完全排除PE，并且当出现RV压力超负荷和功能障碍时，并不能排除由其他心血管疾病以及呼吸系统疾病引起，所以特异性不高。
图6 超声心动图检测右心超负荷A.在胸骨长轴视图中，可看到右心室扩大；B.显示右心室扩大，并且右心室/左心室的比值大于1.0；C.胸骨旁视图显示，室间隔隔膜变扁平；D.显示扩张的下腔静脉，并且出现吸气性塌陷减弱；E.60/60标志：肺排出加速，时间<60ms，三尖瓣轻度升高（<60mmHg），F.在右心腔中检测到血栓；G.三尖瓣环平面收缩期偏移<16mm；H.三尖瓣环的收缩期峰值降低（S'）（<9.5cm/s）（来源：2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society） 参考文献：Revel MP, Sanchez O, Couchon S, Planquette B, Hernigou A, Niarra R, Meyer G, Chatellier G. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism: results of the ‘IRM-EP’ study. Thromb Haemost 2012;10:743750.Stein PD, Chenevert TL, PIOPED III (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) Investigators. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med 2010;152:434443, W142W143.中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,肺血栓栓塞症诊治与预防指南.中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期，1060-1087Stavros V. Konstantinides* (Chairperson) (Germany/Greece), Guy Meyer (Co-Chairperson) (France),2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).European Heart Journal (2019) 00, 1-61Keith Todd MD, Christopher S. Simpson MD FRCPC,ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature.Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 9 (5): 268-275 (2009)Yue-Chun Li, MD,Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism Complicated by Radiofrequency Ablation An Observational Study.Medicine OBSERVATIONAL STUDY,Volume 94, Number 40, October 2015Eftychia Demerouti, Athanassios Manginas,A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism.Arch Med Sci 2014; 10, 1: 191–194.
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