2019 CSCO 大咖谈 I 张会来教授带你看DLBCL的诊疗新进展
秋风送爽，丹桂飘香，2019年9月18-22日，第22届CSCO学术年会在美丽的海滨城市厦门举行，医脉通有幸采访了天津医科大学肿瘤医院的张会来教授，就弥漫大B细胞淋巴瘤的最新进展及中国的诊疗现状进行了分享和介绍。以下是本次访谈的详细内容。
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医脉通：最新的弥漫大B细胞淋巴瘤的治疗进展中，能够改变现有临床实践的研究结果有哪些？
张会来教授：大家好，谈到弥漫大B细胞淋巴瘤，可能现在有一些新的观念，整体来看R-CHOP方案可以使50%-60%的DLBCL病人实现临床治愈。对于这部分相对预后好的病人不能过度治疗，要严格掌握整个治疗的疗程，因为这部分病人规范治疗就能达到很好的治愈。实际上我们更关注的是40%左右的会复发难治的病人，其中可能有一部分病人的原因已经找到，例如双打击，p53基因异常的病人，但是剩余的病人复发难治的原因仍不清楚，是我们需要格外研究的重点。
今年Lugano大会上也公布了一些研究结果，我们以前曾经有一个梦想，就是对于预后不好的病人，采取R-CHOP+X的方式就能够很好的控制这部分病人不良的预后。现在来看，单纯的采取COO分型，也就是免疫组化或NanoString 以ABC 或GCB亚型去分型来设计R-CHOP+X，目前来看这条道路还是有些问题。目前看很多的研究都是阴性结果。比如曾经寄予厚望的ROBUST研究，也就是R2联合CHOP方案，通过NanoString分型能够把真正ABC亚型分出来，所以采取了这样一个治疗方案。对于高危的亚组人群，可能预后要好一些，但是整体来看，是阴性结果。比如Phoenix研究，总体结果仍然是没有好过R-CHOP，但是对于年轻的患者如果能耐受毒性，还是能看到一些益处。
大家感觉又回到了原点，R-CHOP仍然是标准治疗方案。我个人认为，X+R-CHOP之所以出现一些阴性结果，原因在于没有做到更好的精准分层，而仅仅利用NanoString或者是免疫组化技术进行COO分型，这样的分型去设计靶向治疗可能还是远远不够，未来需要更精准的分层以指导更精准的治疗。
医脉通：复发难治DLBCL的治疗方面有何新的治疗手段的突破？
张会来教授：复发难治的病人总体预后非常差。如果对于化疗耐药，来自SCHOLAR-1研究（大型的全球meta分析）结果显示难治性弥漫性大B细胞淋巴瘤患者，2年整体生存很难超过20%。在精准医疗时代、新药时代，我们有更多办法，比如罗氏非常重要的药物Pola（Polatuzumab Vedotin）。
在今年Lugano大会Pola也公布了最新研究结果，并且美国FDA今年获批了Pola联合BR方案治疗复发难治DLBCL的适应症。从前期的结果来看，Pola是个不错的药物，它是一种CD79b抗体偶联药物。针对双表达/高危的病人，我们确实看到病人获益非常大，另外Pola的相对毒性及病人耐受性也很好。Pola的加入给部分难治的病人带来了新的希望。另外还有细胞免疫治疗CAR-T，特别是自体移植和CAR-T序贯治疗，也给一些难治的病人，特别是p53 mutation的病人带来了更多生的希望。这些都是复发难治的DLBCL患者非常不错的选择。
医脉通：目前我国淋巴瘤诊疗现状如何，您觉得从哪些方面可以改进？
张会来教授：上周我们也刚刚做了世界淋巴瘤日的宣传活动，在活动中我也谈到对于我们国家淋巴瘤诊疗现状的一些认识。比如5年生存率，欧美国家已经到了60%-70%，但是我们国家仍然徘徊在30%-40%的总体水平，总体预后还是相对比较差的。我个人认为原因包括：首先、精准治疗、精准诊断不够。比如病人初诊时并没有做很好的预后分层，也就是说在初诊时并没有真正找到预后不好的病人，所以忽略了这部分病人，导致预后不好。其次一线规范化治疗做的还远远不够。比如R-CHOP方案，很多中心在R-CHOP方案实施过程中不规范，包括剂量的降低、包括疗程数，这些都是规范治疗应该进一步强调的。
另外一线自体移植的比例也比较低，欧美国家自体移植比例都是很高的，对于那些高危的患者，我个人觉得应该首选自体移植进行巩固治疗，才能够提高整体的病人的疗效。从全国来看，这个问题存在于哪里？很多中心并没有重视自体移植，或者是觉得在新药时代不需要自体移植；另外病人对于自体移植的意识、认知不足，很多病人没有做自体移植，应该加强这方面的宣传。对于全球新药的研发和引入，我们还是有些落后，需要尽快引入淋巴瘤治疗领域一些很好的新药，从而提高整体病人的诊疗水平。
后记
Polivy（Polatuzumab Vedotin）联合BR方案，可以使复发难治DLBCL患者的总生存时间提高1倍以上，于今年美国FDA批准了Polivy联合BR方案，用于治疗二线以上复发难治DLBCL患者。同时该药物已经在中国开展了一线治疗DLBCL患者的临床研究，期待Polivy能早日进入中国，为中国DLBCL患者带来更好的疗效和新的希望。
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