《柳叶刀》发文“绝经后激素治疗，乳腺癌风险增加”，激素治疗真的不能用了?
2019年8月，医学领域权威杂志《柳叶刀》发表了一篇荟萃文章，综合分析了国际上近年来陆续发表的几十篇临床观察研究，经过统计学整合再加工、分析后得出结论：绝经后激素治疗乳腺癌风险增加。
文章遵循医学论文的客观性、严谨性，表述为“没有证据显示激素治疗直接导致乳腺癌”。但媒体还是将其演绎成“激素治疗诱发乳腺癌”。给绝经后激素治疗掀起了不小的波澜。
关于激素的争议由来已久
其实，绝经激素治疗已经有超过50年的历史，对于这一治疗的学界争论也不是第一次了。半个多世纪以来，在几起几落的争论声中，激素治疗的新药不断产生，使用人群不断增长，越来越多的医生认可这一疗法。
在此，笔者想说明两个问题，首先，这一治疗的安全性比较好；其次，绝经妇女需要激素治疗，至今没有更完美的药物可以替代。
回首20世纪，女性激素可实现人工化学合成，为健康领域带来了两大成果：避孕药的应用和性激素治疗。至今，成百万、千万的妇女从中获益。
女性激素使用是临床医学观察论文中涉及较多的话题之一，对其研究也较为充分。在众多的观察论文中，没有不同的声音才是不正常的。
仅最近20年，关于女性激素的研究，最具轰动效应的就有三次：2002年，美国女性健康研究提出激素对心血管疾病和乳腺癌的风险；2015年，巴勒斯坦地区荟萃文章提出激素对卵巢癌的风险；2019年8月，北美乳腺癌协作小组荟萃文章提出激素对乳腺癌的风险。这三项研究的论文都发表在权威医学期刊上，在业界引发了讨论。其中，两项研究还经媒体发酵，甚至引起公众的恐慌。
理性看待这把“双刃剑”
站在从事妇科临床工作30年的医生，也是几十年医疗健康媒体读者的双重角度，笔者有两点想法：
第一，正如盲人摸象的故事隐喻：事物的本质只有一个，但不同的人从不同的角度去了解，避免不了片面性，最好是对每一个结论都不要全信，或者先思考、再接受。
首先，此研究是一组心血管医生针对平均年龄60多岁妇女进行的临床试验，得到的结论不能完全平移到真实的妇科临床实践中。但是真正的科学态度允许出现不同声音，并从争论中不断进步。
2002年的那场争论带动了更多角度的思考。十几年来，各种探索、改进更好地造福了绝经妇女。例如，今天更强调激素治疗的个体化，就是从2002年的研究中“万人一处方”的教训里得到启示并做出的改进。从那次争论后，学者开展了各种黄体酮和天然雌激素的研究，已经选出了更加安全的天然药物。也是从那场争论中产生了启动时间窗理论，即激素治疗在绝经女性激素缺乏后越早开始，使用受益越大、风险越小。
2019年8月北美乳腺癌协作小组的荟萃文章，同样需要多角度考量。目前看，这个荟萃分析中纳入的研究，有些并不是随机对照，其中有患者自我选择的偏倚。研究纳入的10万名患者中，99%以上使用的激素治疗方案是“2002年争论”前普遍采用的方案，仅有300余人使用的是2002年以后提倡的天然黄体酮。“绝经后激素治疗乳腺癌风险增加”的结论，在2002年以前并不新鲜，只是这次是由肿瘤专家团体提出来，口气更加严重。这也是在意料之中的。
多年来，肿瘤科医生对绝经激素治疗了解相对较少。由于经常接触乳腺癌患者，他们对和乳腺癌有关的很多因素都心存疑虑。这些肿瘤专家在文章中用很大篇幅讲述了一个重要的信息：肥胖会增加乳腺癌风险。在肥胖人群中，“激素治疗”已经不是致病的主要因素了。另外，目前全球推荐多年的激素治疗方案是否会增加乳腺癌风险，文章却没有涉及。
第二，从一个普通读者的角度出发，近几十年来，媒体关于致癌物的概念炒作已经无所不及，从日常生活中的炒菜、腌菜、烧烤、煮鸡蛋，甚至到瓶装水，都被发现含有致癌物。但是，很少有人科学、严谨地告诉公众，如何频率、吃多少这类的食物，会多大概率地导致癌症。很多仅将实验室结果直接拿到生活场景中。炒作引起的恐慌、造成的负面效应，远超致癌物本身。
例如2019年8月的这篇文章，本来是个很平常的临床观察结果，但在媒体的解读、发酵下“变了味”。事物都有两面性，“绝对没有负面作用”的药物，只在江湖传说中存在。是否要应用绝经激素治疗，要总体考虑疾病-效益比，使患者受益最大化，而不是“绝对没有负面作用”。
另外，文章中提到了“早绝经”是降低乳腺癌风险的因素。但早绝经后再进行激素治疗，部分抵消了这个好处。这是纯理论层面的讨论，没有设身处地地把这部分患者放在同龄人的大背景下全面考虑。相比因早绝经带来的身体多器官退行性变化、生活不便和失能，生活质量的下降、幸福感缺失和全因死亡率增加却没有提及。
因此，笔者建议，公众面对扑面而来的医疗健康信息，要善于思辨、从容生活，最重要的是相信专业医生给出的解释。
文/北京大学人民医院妇科主任医师王朝华
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编辑制作：王建影
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