科学的治疗痤疮（青春痘）
这篇文章是以中国痤疮治疗指南为基础结合我个人十年工皮肤科工作经验总结而成。 只要大家有耐心看完，相信一定会有收获。 痘友们的心情我可以理解，完全把痘痘给甩开，给我滚的远远的，象彼岸花一样，生死两不相见。可你一定要认识到但凡和你说根治痘痘的都是耍流氓。首先需要正确认识的是痘痘的治疗目标，这个很重要，不明确这个就可能被欺骗、上当。痤疮（痘痘）可以治愈，但它的治疗目标不是“断根”，是最大程度减轻痤疮、减少复发、减少痘痘发生后遗留的瘢痕。
痘痘治疗的“三心二意”：
“三心”是指信心、耐心、恒心“二意”是指不要太在意你的痘痘，至少你还活着好好的。不要太大意你的痘痘，一定要及早治疗，这样才能把它对你的影响减小到最低程度。
你和敌人战斗总要先了解敌人吧。知己知彼，百战不殆。痘痘（痤疮）是一种累及毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，而不是简单的细菌感染性皮肤病。以前把痤疮的皮损分为非炎症性皮损（黑头、白头粉刺）和炎症性皮损（丘疹、脓疱、结节、囊肿）。但最新研究发向炎症过程贯穿整个痤疮的发病过程。早在粉刺形成以前就有炎症参与。以前认为的痤疮丙酸杆菌感染是痤疮发病的中心环节，但是现在研究发现很多痤疮炎性损害中没有痤疮丙酸杆菌。由于炎症贯穿了痤疮的整个病程，因此抗炎治疗将是影响疗效的关键，也是开辟了痤疮治疗的新方向。
下面这张表是是2014年版的中国痤疮治疗指南制定的中国痤疮患者推荐治疗方案，所谓中国痤疮治疗指南就是中国一批在痤疮治疗方面权威专家共同商定的给中国皮肤科医生提供痤疮治疗的指导性文书了。列举的治疗方法都是有遁证医学证据的。
我们下面所讲的都是围绕这个痤疮严重程度分级分度来阐述的。
痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质，而痤疮不同的严重程度及不同类型的皮损对不同治疗方法的反应也是不同的，故痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗药物和手段 。需要注意的是粉刺这种损害可以出现所有类型的痤疮中。
但国际上更为广泛使用的是下面这种pillsbury的4级痤疮分类法，它结合了皮损性质和数量，这样可以更准确的对痤疮严重程度进行分级。也是我更为赞同的痤疮分级方法。后面的治疗方案选择和上表一样。只是分级更为详细
我们下面看一些照片，帮助大家了解痤疮严重程度是如何判定的。
轻度（1级）痤疮：不要奇怪，“黑头”本质上就是粉刺
中度（II）级痤疮：炎性丘疹
中度（III）级痤疮：脓疱
重度（IV）级痤疮：有结节或者囊肿的痤疮
轻度（I级）痤疮的主要表现是粉刺。治疗上首选外用维A酸类药物。不需要使用外用和口服抗生素等药物治疗。维A酸类药物具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺及抗炎作用，还具有控制痤疮炎症后色素沉着和改善痤疮瘢痕等功效，和抗炎抗菌药物联合使用可以增加相关药物的皮肤渗透性。
外用维A酸类药物是治疗轻度痤疮一线治疗药物，中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗首选药物。目前常用于痤疮的外用维A维药物包括第一代的全反式维A酸霜或凝胶、异维A酸凝胶、第三代维A酸类药物如0.1%阿达帕林凝胶。阿达帕林在耐受性和安全性上优于全反式维A酸和异维A酸，对非炎性皮损疗效优于全反式维A酸。另外它还有抗炎作用，这也符合最新研究，非炎症性皮损中就有炎症因素参与。
外用维A酸类药物常会出现轻度皮肤刺激反应，如局部红斑、脱屑、出现紧绷感和烧灼感，但随着用药时间的延长可逐渐消失。建议低浓度、小范围使用，每晚1次。也可以开始几天1：1或者1：2兑上面霜降低浓度，适应后慢慢提高至原浓度使用。
二线推荐是过氧化苯甲酰、果酸、水杨酸、针清等治疗。
迪维（0.025%维A酸乳膏）
安素丝凝胶（0.05%异维酸凝胶）
达芙文（0.1%阿达帕林凝胶）
5%过氧化苯甲酰凝胶
中度（II级）痤疮：主要表现为炎性丘疹。首选外用过氧化苯甲酰/抗生素药膏（克林霉素磷酸酯凝胶或者夫西地酸乳膏）+维A酸类药物（维a类乳膏/阿达帕林凝胶）。
过氧化苯甲酰为过氧化物，外用后可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、溶解 粉刺及收敛的作用。部分人会出现轻度刺痛反应，建议从低浓度、小范围开始使用（只用在红色痘痘上）。过氧化苯甲酰可以减少痤疮丙酸杆菌的耐药性，如果患者能耐受可以用为炎性痤疮治疗的首选外用抗菌药物之一，本药可以单独使用，也可以和维A酸类药物、外用抗生素联合使用。在开始阶段我个人建议不要选择过氧化苯甲酰搭配维A酸类药物，这样两个有刺激性的药物容易造成刺激过度发生皮炎，建议开始阶段使用抗生素药膏和维A酸类药物搭配， 1个月后维A酸类药物耐受了，再加用过氧化苯甲酰，这样就可以减少刺激了。联合使用时要注意维A酸类药物晚上用，过氧化苯甲酰白天用。或者两个药物隔天使用。抗生素药膏有夫西地酸乳膏、复方克林霉素凝胶等。我要提到的就是夫西地酸乳膏，它不仅具有抗细菌感染作用，而且还具有抗炎作用，是一款很好的抗生素药膏。另外需要提出来的一点是百多邦对痤疮治疗作用不大的。它主要是针对毛囊炎、疖等的病原菌金黄色葡萄球菌的。
二线推荐：如果单纯外用药物治疗效果不好的，可以考虑联合口服抗生素治疗。首选四环素类的药物，如盐酸多西环素、盐酸米诺环素胶囊（比如美满霉素）。次选大环类酯类药物如克拉霉素、红霉素、阿奇霉素等。盐酸多西环素胶囊出现胃肠道反应很少，美满霉素虽脂溶性好些，但是出现胃肠道反应概率大些，有的人还有头晕等不适。光敏现象盐酸多西环素比美满霉素多见。我个人喜欢用盐酸多西环素肠溶胶囊，胃肠道刺激小。另外二线治疗可以加用红蓝光，1周2次，8-12次治疗，对炎性损害有63%左右的清除率。
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中度（III）级痤疮：主要表现为丘疹、脓疱。一线治疗为口服抗生素（四环素类药物首选，如盐酸多西环素、盐酸米诺环素），外用维A酸类药物（维a酸乳膏、阿达帕林等）+过氧化苯甲酰/抗生素软膏（克林霉素磷酸酯凝胶、夫西地酸乳膏等）。
二线治疗：如果一线治疗方案效果不好可以口服异维A酸胶囊。此外还可以选择光动力疗法、各种激光、红蓝光。备注：二线治疗首选光动力治疗，如果不考虑经济因素，这是疗效很好的治疗手段。
重度（IV）级痤疮：主要表现为结节、囊肿。单独口服异维A酸或+过氧化苯甲酰/抗生素药膏；对于炎症反应明显者可以先口服抗生素+过氧化苯甲酰/抗生素药膏，缓解后再口服异维A酸胶囊。
二线治疗口服抗生素+外用维A酸和或过氧化苯甲酰/抗生素药膏;光动力;系统用糖皮质激素+口服异维A酸胶囊。备注：光动力疗法作为二线治疗主要是从经济因素考虑的，而并不是从疗效和副作用上考虑，相比之下光动力疗法更安全，风险主要在于一过性色素沉着。由于炎症反应贯穿整个痤疮发展过程，因此糖皮质激素对重度痤疮的治疗是很有效的，通常小剂量短疗程疗法就可以取得明显改善（不建议长期使用，避免副作用），可以和口服异维A酸及光动力治疗联合应用。
好了，各种严重程度的痤疮讲完了以后，我想详细说一下治疗过程中的几个重要的药物、一些疗效确切的治疗方法还有几个非常需要注意的几个问题。
一、异维A胶囊：异维A酸是唯一能长期缓解，甚至“治愈”痤疮的药物。异维A酸可作用于痤疮所有致病环节，包括显著抑制皮脂腺分泌（即使你是大油田，它也可以让产油显著减少），减少毛囊皮肤腺导管的阻塞，保持通畅，抑制痤疮丙酸杆菌的生长、繁殖，减少炎症介质的产生等实现抗炎作用。长期的临床使用证实了异维A酸小剂量足疗程（0.25-0.5mg/kg/d）（一般6个月）治疗效果好、耐受性好、安全性高 。
很多朋友看了异维A酸的使用说明书后都被吓住了，这么多副作用还能吃吗？其实说明书上副作用详尽的另一方面也说明这个药物使用历史久，研究更加透彻，反而说明书上写着副作用不详的药物才是真正可怕的。异维A酸胶囊最常见的副作用是口唇粘膜干燥和，当然这也被认为是它起效的标志，通常在使用7-10天左右出现（考虑和异维A酸胶囊的使用剂量和个体差异有关）。其它少见的有肝酶增高、血脂增高（文献报道发生概率各为3-5%，发生概率和口服异维a酸剂量有关），并且大多只是轻度升高，这样水平的异常数值范围是不需要药物治疗的，减量或者停药可自行恢复），头痛、头晕、肌肉关节痛、面部潮红、月经紊乱等等，说明上都有，少见不良反应很多，不作重复。
最要提出的一点是对于妊娠女性，可以产生胎儿畸形，因此使用前一月，使用过程中及使用后三个月内必须确保不能怀孕，需要抽血检查排除有无怀孕，怀孕者不能服用，女性患者口服过程中每个月抽血排除怀孕可能。吃药前常规检查血常规，肝功能和血脂，每服用2-3个月抽血复查肝功能和血脂，监测以防相应不良反应。
异维A酸治疗痤疮的适应症：
1） 结节、囊肿型痤疮
2） 其它治疗方法效果不好的中、重度痤疮
3） 有瘢痕或有形成倾向的痤疮
4） 频繁复发的痤疮
5） 痤疮伴严重皮脂溢出过多
6） 如暴发性痤疮，抗生素和激素控制炎症后再服用异维A酸胶囊
下面一条非常重要，你去医院看痘痘时也要特别注意，有时候医生犯错误或者不知道配伍禁忌，你一定要自己了解，看清楚。我曾经碰到过三个医生异维A酸和四环素类药物同时开给病人，其中有两个医生可是有副主任医师职称的。但有时候医生知道这两个药物合用有增加假性脑瘤的风险，但认为概率比较低，特意两个一起使用。既然中国痤疮治疗指南和异维A酸说明书都特意说明这两个药物不能一起使用，我们有必要非去冒这个风险吗？
二）.四环素类抗生素用法：盐酸多西环素50-100毫克，一天2次，我喜欢用盐酸多西环素肠溶胶囊，它的胃肠道刺激比盐酸多西环素片轻，一般100mg, 2次/日，盐酸米诺环素胶囊50mg，2次/日，口服一般6-8周。
抗生素使用原则：避免单独使用，特别是长期局部外用。2）治疗开始要足量 3）治疗2-3周无效时要及时停用或者换用其它抗生素 4）保证足够的疗程，避免间断使用以免细菌耐药 5）不能无原则的延长治疗疗程，更不能作为维持治疗或者预防复发的手段。口服药物时要多喝水，吃药后半小时内建议不要平躺，防止反流性食管炎发生。
三)激素疗法： 这里包括雌性激素、抗雄激素疗法和糖皮质激素疗法
雌性激素药物用于痤疮治疗最多的就是复方醋酸环丙孕酮片(达英-35)。
抗雄激素药物常用的有安体舒通片（螺内酯）、甲氰咪呱片（西咪替丁片）
有类似雌激素作用的药物：丹参酮胶囊
雌激素和抗雄激素疗法治疗痤疮适应症：
1. 多囊卵巢综合征（PCOS）: 表现为痤疮、多毛、肥胖、月经少。可以通过卵巢B超和性雌素水平测定确诊。这时候治疗首选达英-35。
2. 年龄大于25岁的青春期后痤疮，好发于面部下三分之一、口周、颈颏三角区。
3. 月经前痘痘显著加重的女性痤疮患者
再说一下常用药物的使用方法，要注意的副作用问题
达英-35在月经周期的第1天开始每天服用1天，连用21天，停药7天，再次月经后重复用药21天，连用2-3个月后有效，疗程4到6个月，甚至更长时间。要注意的不良反应主要是子宫出血和深静脉血栓，其它还可能会出现体重增加，乳房胀痛、上腹部不适，出现黄褐斑等。目前新型口服避孕药中雌激素和孕激素含量越来越小，发生深静脉血栓等风险越来越小。而且由于优思明等第四代避孕药的孕激素的雄激素样活性很弱，体重加重的不良反应很少出现。
安体舒通可减少睾酮产生，竞争性抑制睾酮及双氢与皮肤雄激素受体结合，所以具有强大的抗雄激素活性，它还能抑制5α还原酶，并增加类固醇激素结合球蛋白，安体舒通片推荐剂量一般1-2mg/(kg.d)，一般口服20mg, 1天2-3次。一般口服第3个月起效。疗程4-6个月，甚至一年。要注意的可能副作用主要是高钾血症。其他还有多尿（29%），（月经不规则22%，剂量依赖性），乳房触痛（17%），乏力，头痛及头晕等。推荐剂量下通常耐受性良好。目前有些研究认为100mg/d以下剂量，正常成年女性血钾增高罕见，无需检测血钾。但在年老患者以及使用血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体抑制剂，非甾体抗炎药以及地高辛的患者以及每天用量大于100mg应考虑检测血钾。严医生临床实践中发现多见的不良反应是月经不规则（多数人是月经提前）、多尿没有文献种报道的多
丹参酮胶囊：每次4片，1天3次。一般建议吃8周-12周。副作用少，安全性比较高，男士用它不太担心会产生大咪咪哦。
这些药物当中达因-35和安体舒通片女性可以吃，男性推荐吃丹参酮胶囊。男生如果长时间长安体舒通和西米替丁的话会出现咪咪变大的哦!
糖皮质激素：就是大家常常谈虎色变的激素了。因为痤疮本质上是一种慢性炎症性皮肤病，所以糖皮质激素的系统应用对痤疮是很有效的，主要用于暴发性痤疮或者聚合性痤疮，因此这些类型的痤疮往往与过度的免疫反应和炎症反应有关，短暂的使用糖皮质激素起到明显的抗炎作用。注意口服仅用于炎症较严重的患者，而且是小剂量短疗程使用。一星期的小剂量（小于30MG/d）就可以明显起效。而且只要没有严重高血压、糖尿病、活动性溃疡，这个剂量的糖皮质激素安全性是很高的。其实如果没有糖皮质激素的发现世界上要多死多少人啊。系统性红斑狼疮、重症药疹、大疱性皮肤病等等等这些人的死亡率要增高多少啊。激素是一把双刃剑，合理使用才能造福人类。
四）、光动力疗法：光动力痤法治疗痤疮是将光敏剂5-氨基酮戊酸涂在痘痘皮肤表面封包1小时，然后照射20分钟左右的红光。它的治疗原理是毛囊皮脂腺吸收光敏剂后产生单线态氧，可以作用于痤疮发病的所有环节。照射的时候有轻微灼热感、皮肤发红反应均为正常反应。光动力疗法可以针对痤疮发病机制的各个环节，虽然有效率不及异维a酸口服，但是一种治疗中重度痤疮疗效比较确切的方法。我认为它一个最大优势是可以避免口服异维A酸胶囊和口服抗生素的副作用。对于不适合口服异维A酸的中重度痤疮患者是一个不错治疗方法。一般治疗3-5次，7-10天治疗1次。但是患者付出的经济代价会大些。可能的副作用主要是一过性的色素沉着，暂时性的痤疮加重，就算痤疮加重了不需要管它继续治疗，后面会自己继续好转。
五）、医美手段：能用于痤疮治疗的激光主要有脉冲染料激光、强脉冲光、1320、1550等各种波长的点阵激光、水杨酸、果酸。医美手段治疗的优势是见效比较快，安全性高。缺点是费用较高。
六）、还有一个要交代的问题，很多痘友在口服异维A酸和外用维A酸的时候会发现自己的痘痘怎么增多了，俗称“爆痘”。外用维a酸类药物多出现在粉刺为主型（轻度）痘痘治疗后1-2周，部分人出现较晚，3-6周。口服异维A酸爆痘多在口服后3-6周。对于口服异维a酸大约有30%的人会出现爆痘，这是一个比较普遍的现象。外用维a酸后爆痘通常比较轻，这个时候你要做的就是不搭理它，继续用药，后面会慢慢的好转下去（这个时候千万要坚持住，不要因为增多的表象放弃治疗，痘痘治疗功亏一篑的很多是因为这时候放弃了继续用药）。口服异维a酸后爆痘可找医生面诊，根据严重程度可以选择抗生素抗炎治疗，严重爆痘需要短期服用激素药片缓解。刷水杨酸、果酸等治疗痘痘都有可能出现“爆痘”这种情况。
七）痘痘治疗好后维持治疗是相当重要的。这个是降低痘痘复发的关键。外用A 酸类药物是痘痘维持治疗的首选。建议维持治疗时间6-12个月甚至更长时间。
八）痘痘饮食和生活注意因素
1.少吃甜食、巧克力、奶酪、低脂、脱脂牛奶，不含糖的酸奶可以吃的，辣椒个人觉得有些人还是有影响的。
2.多吃青菜、水果。微量元素硒、锌的缺乏和痤疮发病有关。
3.补充多不孢和脂肪酸omega－3的食物：深海鱼（野鳕鱼、鲱鱼、 鲑鱼等）的内脏中富含该类脂肪酸。鱼油富含ω-3系多不饱和脂肪酸（DHA和EPA），容易获得，具有抗炎、调节血脂等健康益处。研究表明富含富含ω-3系多不饱和脂肪酸的食物可以减轻痘痘。
4.不要熬夜，争取晚上十点半能入睡。经常熬夜的人（说的就是我）第二天下夜斑时就会发现自己油光满面。一天至少保证8小时睡眠。放松心情，调整压力，多运动都是对减少痤疮程度有帮助的。
九）痘痘肌的护理
很多痘痘的病人伴有皮肤屏障功能受损，皮肤敏感的问题。因此在日常护肤的时候要比较注意。如果你的面颊部皮肤有片状红斑，觉得皮肤很容易缺水，经常有刺痛，容易发红，很多护肤品用后有刺痛、不耐受，经常出现小丘疹伴有痒感，这时候就要考虑痘痘合并敏感了（当然有时候也可能是玫瑰痤疮）。国际上有些专家就把痤疮归为I型敏感性皮肤还是有一定道理的。因此使用洗面奶时不要挑那种清洁力很强的皂基的洗面奶，敏感时推荐雅漾舒缓特护洁面乳或者清爽无皂基洁肤凝胶。没有明显敏感阶段可以使用可丽金类人胶原蛋白健肤洁面乳、雅莎尔茶多酚控油洁面泡沫、玉泽皮肤修复洁面凝露等温和洁面乳。
保湿可以用保湿水，加用一款保湿乳/霜就可以了。
防晒ABC三原则：避免日晒(avoid)，遮挡(block,打伞、防晒口罩等），不能满足前两种防晒需求的时候，采用防晒剂(cream)补足。防晒不要挑太油腻的。再者维A酸类药物、水杨酸、果酸都是痘痘治疗时常用的药物，因此更要注意使用一些修复屏障功能的医学护肤品了，否则皮肤可能会变敏感。痘痘活动期建议不要化妆，一方面可能堵塞毛孔，另一方面卸妆等过程有可能损伤皮肤屏障。
最后做一个总结：痘痘是一个慢性炎症性皮肤病，因此一定要找专业的皮肤科医生看病，要充分了解你的病情和病史后才能做到对症治疗。不要自己看书或者文章用药，更不要听某某人用什么方案治疗好了，他有效并不一定对于你是有效的。痘痘治疗的秘决就是一定要有信心、恒心、耐心。及早治疗，及早控制痘痘病情进展，减少或者避免瘢痕形成。一个乐观、积极、健康的的心态对我们来说加更加重！
重点：最后必须强调，医学是门实践性很强的学科，并且药物有适应症和禁忌症。自己随意买药口服、外用不但可能治疗不好痤疮，还可能产生严重不良反应甚至威胁生命，所以看病需要医生面诊为准，治疗方案也不是一成不变的需要定期复诊。
轻度一级痤疮
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