新型冠状病毒的治疗没有指南可以依从，所有的治疗都是试验性的， 所以在重症病人不断死亡的情况下，目前的临床治疗关键是阻止病人从轻症病人转化为重症病人。
疫区的人被我分成四种：1 健康人，2 处于潜伏期无症状的病毒携带者，3 出现早期症状但是肺部还没有出现不可逆损伤的轻症患者，4 还是肺部出现不可逆损伤的重症患者。
如果可以动用国家力量调集大量的核酸检测试剂盒对武汉市所有的病人和家属进行核酸检测，对2进行单人隔离观察，对3 使用AbbVie捐献的克力芝进行早期治疗， 对4进行维持治疗。这样可以避免2变成3，3变成4，这个空窗期很短， 一旦错过就事不可为。
这个事的成功在于三件事，足够的检测试剂盒和足够的克力芝， 另外患者没有发生不可逆的肺损伤，三者缺一不可。
首先，医生需要正确的使用核酸检测试剂盒来确认新型冠状病毒肺炎患者的病毒负荷(viral load).尤其在克力芝供应不足的情况下，这是一个非常艰难的选择， 因为如果病人的病毒负荷很高，常规剂量的克力芝治疗效果就不好。
如何判断病人体内新型冠状病毒的负荷？我拿香港大学袁国勇博士的柳叶刀文章来说明一下。
文章中有病人新冠病毒负荷的检测数据， 可惜很多中国的临床医生都不懂。
表格最上方是鼻咽拭子的RT-PCR检测的结果，病毒越多，PCR的循环数(Ct值)就越少， 病毒越少，PCR的循环数(Ct值)就越多， 注意中间血清检测有一个Ct值是40， 这样高的数值我一般判定是假阳性，或者说病毒的RNA水平非常低，低到可以忽略不计。
这个表格有很多重要的信息，首先鼻咽拭子是最佳的检测样品，其次，我们看到有两个病人的Ct值是27， 另外两个病人的Ct值是31。非常粗放的说，Ct值相差1， 代表2倍的差距，相差4，代表2的四次方的差距，也就是16倍的差距。这样你可以知道Ct值27的病人鼻咽拭子的病毒数量大约是Ct值31的病人鼻咽拭子的病毒数量的16倍。假设我只有这4个病人， 我会判断Ct值31的病人使用克力芝的效果肯定会大大优于Ct值27的病人.
因为按照标准剂量给病人使用克力芝，病人血液中的药物浓度差不多，而病毒总数差别16倍的情况下，治疗效果就会相差很大了。
如果没有核酸检测试剂盒，检测病人的病毒负荷无从谈起。
如果医生不懂病毒负荷的概念，检测病人的病毒负荷无从谈起。
如果没有上百个病人的鼻咽拭子的RT-PCR检测数据，判断病毒负荷高低的Ct经验值无法确定。
如果指南没有写由鼻咽拭子的RT-PCR检测数据获取的判断病毒负荷高低的Ct经验值， 医生无从下手。
如果没有克力芝，什么都不要谈了。
这个规则不仅仅适用于克力芝，也适用于广谱冠状病毒抑制剂remdesivir。
检查治疗效果很简单，如果有条件，直接使用核酸试剂盒检测病人的病毒负荷变化就可以了，如果治疗有效，可以看到病人的病毒负荷会显著下降。
我再强调一次，由于克力芝和remdesivir都有使用的标准剂量，一旦病人的病毒负荷太高，标准剂量的治疗就会效果很差， 所以对于病毒负荷太高的病人，就不能使用标准剂量的单药治疗。
其次，我需要说明一下病人风险和年龄的关系。回顾SARS的病人死亡数据， 如果把病人的年龄分成三个区段， 0-12岁，12-50岁， 50岁以上， 可以发现儿童风险最低，青年和中年风险中等，老年人风险最高，而且年龄越大风险越高。另外有长期慢性病的病人风险会更高。
我目前估计一个大概的数值给你们做一个参考， 同等情况下，儿童：中青年：老人感染新冠病毒的死亡风险是1:5:25.
目前数据不足，精确的估计是不可能的， 但是这个数值可以给你们一个大概的预期。
如果可以对感染冠状病毒的高危病人进行早期确诊，在病人病毒负荷低的时候使用克力芝或者remdesivir， 将会大大降低高危病人的死亡率。如果病人开始出现肺部损伤，那么remdesivir将是优于克力芝的选择。
如果病人病毒负荷高， 就必须使用联合治疗才能降低病毒的负荷， 这时候就需要考虑蛋白酶抑制剂克力芝和冠状病毒RNA聚合酶RdRp抑制剂remdesivir了。
降低新冠病毒病人死亡率的重点就是三件事，早期诊断，早期治疗和精准用药。
人生的悲哀就是，武汉的现状是没有足够的核酸检测试剂盒，没有足够的克力芝，也没有几个医生懂得使用克力芝和remdesivir，看那两个医院的标准治疗方案就明白了。
最后再强调一次，抗生素，阿比朵尔和奥司他韦这三种药对新冠病毒无效。 |
发表于 2020-2-6 21:47:58