大脑中动脉狭窄诊断及治疗

心尊门

颅内动脉狭窄是一高风险、高发病率的疾病，在北美，约10%缺血性卒中是由颅内大动脉粥样硬化性狭窄导致，而中国多项研究报道脑缺血性住院病人的颅内动脉狭窄发生率高达33%一37%，虽然WASID等多项试验证实阿司匹林能显著降低症状性颅内动脉狭窄所致的卒中事件，但仍有较高的卒中发生风险。一研究发现狭窄程度为70%~99%的颅内动脉狭窄在规范化的抗血小板治疗后1年内脑卒中发生率仍高达19%。正是基于药物治疗的局限性，颅内动脉血管内介入治疗应运而生，并在近几年内取得飞速发展，由最早的单纯球囊扩张术发展到颅内动脉支架成形术，国内外大最研究证实该技术具有较高的技术成功率和操作安全性，但是长期效果如何仍存在巨大争议。如有关颅内wingspan自膨支架治疗症状性颅内动脉狡窄的实验SAMMPRIS的研究结果药物治疗显著优于支架治疗；但是国内姜卫建等研究发现该支架能显著降低颅内动脉狭窄患者脑卒中的复发率。目前国内共识建议通过积极、规范的药物治疗仍有缺血症状发生的颅内动脉狭窄应该给予介入干预治疗。

药物治疗

男性32岁患者，以“发作性左侧肢体无力3月”为主诉入院，入院诊断：TIA（右侧颈内动脉系统），有高血压病史10年、脑血管造影提示：右侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄率约80%，给予正规内科治疗后症状未再发生，未行血管内介入治疗（图1）。













图1 主动脉弓造影显示Ⅰ型弓，血管走行正常；右侧颈总动脉正侧位造影提示：右侧颈内动脉起始部狭窄，狭窄率约30%；右侧颈内动脉正侧位造影提示：右侧大脑中动脉M1 段狭窄，狭窄率约80%；3D及工作位造影显示：右侧大脑中动脉M1段狭窄更明显；左侧椎动脉造影提示：右侧大脑后动脉通过皮层支向右侧大脑中动脉及前动脉供血区域供血；左侧颈内动脉正侧位造影提示：未见明显异常。
介入治疗
男性44岁患者，以“左侧肢体无力2周”为主诉入院，入院诊断：脑梗死（右侧额、顶叶），脑血管造影提示：右侧大脑中动脉M1段分叉后线样狭窄（图2）。行支架成形术，术后无脑梗死复发。







图2  右侧颈内动脉正侧位造影提示大脑中动脉Ml段分叉后线样狭窄，远端血管显影极差；微导丝到位后应用Gateway球囊扩张后狭窄好转，远端血管显影明显好转；   Wingspan支架释放后造影见狭窄基本解除，远端血管显影良好。
支架内血栓形成
男性55岁患者，以左侧肢体无力1周为主诉入院，诊断：脑梗死（右侧基底节区）。脑血管造影提示：右侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄率约90%，行支架成形术后出现支架内急性血栓，通过动静脉联合溶栓后血管再通（图3）.








图3右侧颈内动脉斜位造影提示：右侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄率约90%  ；Wingspan支架释放后血管狭窄基本解除，远端血管通畅；观察10分钟后造影发现支架内急性血栓形成，远端血管不通。立即给予r-tPA 5mg微导管内缓慢推注，造影后显示血管部分再通，但支架内仍严重狭窄；静脉给予r-tPA 45mg，观察30分钟后造影发现支架内血栓基本溶解，血管再通。

支架内再狭窄

女性39岁患者，以“发作性左侧肢体麻木、无力3月”为主诉人院，诊断：TIA（右侧颈内动脉系统）。脑血管造影提示：右侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄率约90%，行支架成形术，术后3个月自行停用阿司匹林林及阿托伐他汀钙，症状再次出现，术后5个月复查脑血管造影提示支架内狭窄，给予强化他汀及抗血小板聚集治疗后症状缓解，术后1年7个月后再次复查造影提示大脑中动脉支架内再狭窄仍有加重，但侧支循环明显好转（图4）













图4 术前正位及3D造影提示：右侧大脑中动脉M1段狭窄，狭窄率约90%； Wingspan支架释放后血管通畅，远端血供明显好转；术后5个月症状再次出现，复查头颅CT提示支架影正常，未见新发梗死灶。支架透视发现支架Mark点分布良好；术后5个月造影提示支架内再次狭窄，大脑后动脉通过后交通动脉及皮层支向大脑中动脉供血区域少量供血。给予强化他汀及抗血小板聚集、扩容等治疗后症状未再出现；术后1年7个月行右侧颈内动脉正侧位造影显示右侧大脑中动脉M1段支架内严重狭窄；左侧椎动脉造影提示右侧大脑后动脉通过皮层支向右侧大脑前及大脑中动脉供血明显增加。
来源：危重症文献学习