心血管疾病的一级预防，阿司匹林该怎么用?

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阿司匹林曾经广泛应用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防。然而，近年来关于阿司匹林在ASCVD一级预防中的作用一直存在争议。2018年发表的ARRIVE、ASCEND和ASPREE三项重大临床试验结果以及其后的多项荟萃分析不断地将阿司匹林推上风口浪尖。以至于很多临床医生以及患者都对预防性使用阿司匹林存在困惑。

为此，我国数十位心血管领域的专家共同讨论，制定了《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，明确提出了阿司匹林用于一级预防的更加精准的适用人群以及3类不适宜人群，并提供了流程图，全文发表于《中华心血管病杂志网络版》。


共识指出，阿司匹林在ASCVD一级预防中仍有重要价值，同时强调，使用时应该十分谨慎，只有在获益明显超过风险时，使用阿司匹林进行一级预防才有意义，需仔细评估，找出获益-风险比相对合理的个体。

哪些人群需要服用阿司匹林进行一级预防？

共识提出，符合以下条件的ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）进行一级预防（Ⅱb, A）：
（1）40~70 岁成人；
（2）缺血风险增高：初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史）。同时还应该评估出血风险，并考虑患者的意愿。
ASCVD危险因素主要包括以下7项：
（1）高血压；

（2）糖尿病；

（3）血脂异常：总胆固醇≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4.1 mmol/L或HDL-C<1.0 mmol/L；

（4）吸烟；

（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）；

（6）肥胖，体重指数（BMI）≥28 kg/m2；
（7）冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄（<50%）。

不建议哪些人群服用阿司匹林进行一级预防？

以下3类人群不建议服用阿司匹林进行ASCVD一级预防：

1. 年龄>70岁或<40岁的人群（Ⅲ，B）：目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估。
2. 高出血风险人群（Ⅲ，C）：包括正在使用抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎药物等增加出血风险的药物，胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史，年龄>70岁，血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4~5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。
3. 经评估出血风险大于血栓风险的患者（Ⅲ，C）。

阿司匹林一级预防应用的临床路径

我国ASCVD一级预防中，高风险人群多，危险因素控制不佳，风险评估方法也不同于欧美人群。结合我国国情，专家组提出了更适用于中国人群的阿司匹林一级预防应用的临床路径。


图1 阿司匹林一级预防人群筛查的简明流程图
对于符合条件，拟使用阿司匹林的患者，用药前必须采取4 项措施（I，C），详见图1。在风险评估环节，共识认为应在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比；在降低消化道出血风险方面，应提前治疗消化道活动性病变，包括根除幽门螺杆菌，必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）；高血压患者须将血压控制在<140/90 mmHg才可考虑使用阿司匹林。
参考文献：[1] 2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识写作组. 2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识 [J/OL]. 中华心血管病杂志( 网络版 ),2019,2:e1-e5. (2019-08-19).[2] Gaziano JM, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; doi:10.1016/S0140-6736(18)31924-X.[3] The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018; doi:10.1056/NEJMoa1804988.[4] The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of n?3 Fatty Acid Supplements in Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018; doi:10.1056/NEJMoa1804989.[5] John J. McNeil, Robyn L. Woods, Mark R. Nelson, et al. Effect of Aspirin>[6] John J. McNeil, Rory Wolfe, Robyn L. Woods, et al. Effect of Aspirin>[7] John J. McNeil, Mark R. Nelson, Robyn L. Woods, et al. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly[J]. N Eng J Med, September 16, 2018, DOI: 10.1056/ NEJMoa1803955.
共识原文请见“阅读原文”



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