如何诊断肺栓塞?│临床必备

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医脉通导读
急性肺栓塞可明显干扰循环，影响气体交换。急性压力超负荷导致右心室（RV）衰竭被认为严重肺栓塞（PE）导致死亡的主要原因。PE的诊断对于往后选择治疗方案非常重要，下面给大家介绍临床上应如何诊断肺栓塞。

作者丨氯化钾  广东药科大学附属第一医院

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PE诊断简要概述


图1.急性肺栓塞临床症状以及体征（来源：肺血栓栓塞症诊治与预防指南） 首先从临床症状进行诊断，急性PE的临床体征和症状是非特异性的。在大多数情况下，对患有呼吸困难，胸痛，晕厥或咯血的患者会怀疑PE。在某些情况在PE可能无症状表现或在诊断检查其他疾病时偶然发现。如在上图的症状及体征中，呼吸困难及气促发生率达80%-90%，但很多呼吸道疾病均可引起该症状。而且血管栓塞的部位不同呼吸困难的程度亦不同，中央型肺栓塞时发生较急且较严重，外周血管阻塞时症状较轻并且短暂。尽管为非特异性症状，对疑似PE的患者，我们应该积极行下一步检查。 辅助检查：对每一位呼吸困难、胸痛的患者进行一系列PE诊断的辅助检查是不必要的。同时，若患者缺乏PE的高危因素如：年龄<50岁; 脉搏<100次/分钟; SaO2> 94％; 无单侧腿部肿胀; 无咯血; 最近无创伤或手术;无静脉血栓栓塞（VTE）史; 且无口服激素等，可建议不必进行诊断性检查。 PE诊断性检查
1.D-二聚体 由于同时激活凝血和纤维蛋白溶解，在急性血栓形成的情况下血浆中的D-二聚体水平升高，但是D-二聚体升高并不能确诊PE，D-二聚体仅能用作排除性诊断，当D-二聚体含量<500ug/L，可基本排除急性PE。 2.胸片 胸片可出现动脉栓塞部位肺纹理减少、稀疏等，但均无特异性。一般用于排除呼吸困难或胸痛的其他原因。 3.心电图 心电图的异常通常表现为V1～V4的T波倒置和ST段异常；部分病例可V1中的QR征，SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，Ⅲ导出现Q/q波及T波倒置），以及不完整或完整的右束支阻滞。但上述表现通常在严重的PE病例中发现，较轻微的病例中，窦性心动过速可能是唯一的异常。

图2 肺栓塞心电图表现如图可见T波倒置以及典型的SIQⅢTⅢ征（图片来源：ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature） 4.计算机断层扫描肺血管造影(CTPA) CTPA是对疑似PE患者肺血管系统成像的首选方法：选择性肺动脉造影为PE诊断的“金标准”。其敏感度约为98％，特异度为95％～98％。可分别从直接征象（肺动脉充盈缺损）或间接征象（肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失）进行诊断。

图3 肺栓塞CTPA检查双侧主肺动脉（箭头处）可见血栓形成，明显充盈缺损（图片来源：Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism 5.肺通气/血流灌注（V/Q）显像 V/Q显像是诊断PE的重要方法。典型征象是肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。V/Q可优先应用于临床概率较低且门诊X线正常的门诊患者，年轻（特别是女性）患者，孕妇，造影剂引起的过敏反应和严重肾功能衰竭的患者。V/Q扫描成像分3类，分别为正常、高度可能及非诊断性异常。当出现分类为正常时可停止使用抗凝治疗。

图4 肺栓塞V/Q显像右上叶和左下叶存在V/Q比例失调（图片来源：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism） 6.肺血管造影 既往肺血管造影被认为是诊断PE的金标准，但由于其有创以及CTPA可提供相似的诊断准确性，现已被CTPA取代。

图5 肺栓塞肺血管造影图A左肺的肺动脉造影显示肺动脉中血栓伴有钙化 图B 经治疗后，复查肺血管造影结果（图片来源：A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism） 7.磁共振血管造影（MRA） 大规模研究结果表明，虽然此技术很有前景，但由于其灵敏度低，且在大多数紧急情况下的可用性低，尚未为临床实践做好准备。 表1 各种检测手段的优缺点


（点击看大图）

8.超声心动图 急性PE可能引起RV压力超负荷和功能障碍，可通过超声心动图检测。但是阴性结果并不能完全排除PE，并且当出现RV压力超负荷和功能障碍时，并不能排除由其他心血管疾病以及呼吸系统疾病引起，所以特异性不高。


图6 超声心动图检测右心超负荷A.在胸骨长轴视图中，可看到右心室扩大；B.显示右心室扩大，并且右心室/左心室的比值大于1.0；C.胸骨旁视图显示，室间隔隔膜变扁平；D.显示扩张的下腔静脉，并且出现吸气性塌陷减弱；E.60/60标志：肺排出加速，时间<60ms，三尖瓣轻度升高（<60mmHg），F.在右心腔中检测到血栓；G.三尖瓣环平面收缩期偏移<16mm；H.三尖瓣环的收缩期峰值降低（S'）（<9.5cm/s）（来源：2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society） 参考文献：[1]Revel MP, Sanchez O, Couchon S, Planquette B, Hernigou A, Niarra R, Meyer G, Chatellier G. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism: results of the ‘IRM-EP’ study. [J]Thromb Haemost 2012;10:743750.[2]Stein PD, Chenevert TL, PIOPED III (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) Investigators. Gadolinium-enhanced magnetic resonance angiography for pulmonary embolism: a multicenter prospective study (PIOPED III). [J]Ann Intern Med 2010;152:434443, W142W143.[3]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组,肺血栓栓塞症诊治与预防指南.[J]中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期，1060-1087[4]Stavros V. Konstantinides* (Chairperson) (Germany/Greece), Guy Meyer (Co-Chairperson) (France),2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS).[J]European Heart Journal (2019) 00, 1-61[5]Keith Todd MD, Christopher S. Simpson MD FRCPC,ECG For The Diagnosis Of Pulmonary Embolism When Conventional Imaging Cannot Be Utilized: A Case Report And Review Of The Literature.[J]Indian Pacing and Electrophysiology Journal (ISSN 0972-6292), 9 (5): 268-275 (2009)[6]Yue-Chun Li, MD,Clinical Features of Acute Massive Pulmonary Embolism Complicated by Radiofrequency Ablation An Observational Study.[J]Medicine OBSERVATIONAL STUDY,Volume 94, Number 40, October 2015[7]Eftychia Demerouti, Athanassios Manginas,A 53-year-old woman with thrombocytosis and pulmonary embolism.[J]Arch Med Sci 2014; 10, 1: 191–194.


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